Child Client Information Form

MM slash DD slash YYYY
Name of Child: (required) - Nombre del hijo(Required)
MM slash DD slash YYYY
Diagnosis - Diagnóstico
Mother’s Name - Nombre de la madre
Mother’s Occupation - Ocupación de la madre
Father’s Name - Nombre del padre
Father’s Occupation - Ocupación del padre
Address (required) - Domicilio(Required)
Family Physician - Médico primario de cuidado
Other Treating Physicians/Clinicians - Otros médicos y clínicos
Other Treating Physicians/Clinicians - Otros médicos y clínicosName

Prenatal and Birth History (Información prenatal y sobre el parto)

Was your child born after a full-term pregnancy? If not, after how many weeks? ¿Su hijo(a) nació a término del embarazo o fue prematuro? ¿Si fue prematuro, después de cuántas semanas nació?
If so, How many weeks
How old was the mother at the time of birth? ¿Cuál era la edad de la madre cuando nació el/la hijo/a?
Did your child’s mother take any medications or undergo any medical procedures while pregnant? Did the mother experience any fever, bleeding, cramping or other health concerns during the pregnancy? ¿Tomó la madre del/de la hijo(a) algunos medicamentos y/o se sometió a cualquier tratamiento médico durante el embarazo? ¿Experimentó fiebre, hemorragia, calambres u otras urgencias médicas durante el embarazo?)

Motor Milestones and Language - Hitos Motores y del Lenguaje

At what age was your child able to do each of the following: ¿A qué edad pudo hacer lo siguiente su hijo(a)?

Sit (Sentarse solo(a)
Crawl (Gatear)
Walk (Caminar)
Self-feed (Comer solo(a)
Name simple objects (Nombrar objetos)
Answer simple questions (Contestar preguntas sencillas)
Engage in conversation (Mantener una conversación)
At what age did your child say their first word? ¿A qué edad dijo su primera palabra su hijo(a)?
What is your child’s primary means of communication? Does your child use assisted communication? Please describe. ¿Qué es el medio principal de comunicación para su hijo(a)? ¿Su hijo(a) utiliza comunicación asistida? Por favor, describa.

Medical History (Historial Médico)

Statement of Concern (Declaración de preocupación)

Educational Information (Información Educativa

What is the name of your child’s school? ¿A cuál escuela asiste su hijo(a)?
What grade is your child in? ¿En cuál grado está su hijo(a)?
What type of class is your child in (e.g., general education, special education, special day class, etc.)? ¿En cuál tipo de clase está su hijo(a) por ejemplo, educación general, educación especial, clase especial de día, etc.)?

Family Information (Información sobre la familia)

What is the language spoken most often in your home? ¿Cuál idioma se habla más a menudo en su hogar?
What language(s) does your child speak? ¿Cuales idioma(s) habla su hijo(a)?
What language(s) does your child understand? ¿Cuales idiomas entiende su hijo(a)?
What is his/her dominant language? ¿Cuál es el idioma dominante de su hijo(a)?

Sensory Profile (Perfil sensorial)

Please describe your child’s responsiveness or sensitivity to the following sensory areas:

Por favor describa la reacción o sensibilidad de su hijo(a) a las siguientes áreas sensoriales.

Visual:(Visual)
Touch:(El tacto)
Auditory:(Auditorio)
Taste:(El gusto)
Physical/Motor:(Físico)

Behavior information

Does your child harm self or others? ¿A su hijo lastimar el mismo o los otros
Other information: What are your child’s favorite foods? ¿ Qué son los alimentos favoritos de su niño (a)?
What are your child’s favorite toys and games? ¿ Cuáles son los juguetes y juegos favoritos de su niño (a)?
What are your child’s favorite activities? ¿ Cuáles son las actividades favoritas de su niño (a)?
Does your child have any special or unique interests? ¿ Su niño tiene algunos intereses especiales o únicos?
Signature: Type out name as your signature (required)(Required)
Accept Terms:(Required)

5 star ratingI love bringing my little one here. I've notice such a big difference in her speech. And Ms.Rachel is amazing... read more

Bianca C. Avatar
Bianca C.
1 month ago

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Stephanie De Cosse Avatar
Stephanie D.
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Ness M Avatar
Ness M.
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